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질병후유장해 80%이상 분쟁조정신청 사례

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작성자 최고관리자 작성일19-04-08 16:35 조회80회 댓글0건

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질병후유장해란?
질병진단을 받고 치료후에 남는 후유증으로 인하여 장해가 남을 시 보험약관의 장해분류표상
후유장해기준에 해당에 되어 지급받는 후유장해진단금을 말합니다.(단, 질병진단시에 보험이 유지필요)

80%이상이란?
우리몸의 각신체 부위를 13개로 나위어 부위마다 장해정도에 따라 장해률을 정하여 놓습니다.(보험약관참조)
쉽게 말하면 한쪽눈 실명의 경우 장해률은 50%, 이처럼 장해부위 장해정도를 장해률로 말하며, 각 부위별로 합산된 장해률이 80%이상일때 지급하는 것이라 보면 됩니다. 즉, 80%는 고도의  장해를 남긴 때에 해당이 됩니다.
우리보험에서 후유장해 담보를 보면 3%~80%, 50%이상, 80%이상 등으로 해서 가입을 하게 됩니다.
물론 상해후유장해와 질병후유장해는 분류가 됩니다. 하지만, 장해기준은 같은 장해분류표를 보고 판단하게 됩니다.

후유장해진단금 청구기간이란?
일반적인 보험금 청구는  3년안에 청구해야 하지만, 후유장해의 경우는 다릅니다.
장해를 안날로부터 청구기간이  되며 이는 보통 장해진단서를 발급 받은 날로부터로 하기도 합니다.

이 사례는 뇌경색 진단을 받고 그 합병증으로 인하여 양안에 장해가 남았고, 이후 장해진단서를 발급 받아 청구하였지만, 보험사에서 장해진단을 받기 몇개월 전에 보험을 해지하였으므로 보험금 지급을 거절한 사례입니다.
최초 발병시에는 보험이 유지되고 있었으나, 치료가 길어지면서 보험유지가 어려워 보험을 해지하였고, 이후 장해를 알고 국가장애신청과 함께 보험의 후유장해진단금을 청구하였으나, 보험사에서는 법률자문을 통하여 보험금 지급을 거절 하였습니다. 이에 보험사 대응에 나섰고 소송전 금융감독위원회에 분재조정의뢰한 사례입니다.

분재조정신청이란?
보험금청구에 있어서 피보험자와 보험사간에 분쟁이 생기는 경우가 많이 있습니다.
이를 판단하기 위하여 금융감독위원회에 민원제기나 분쟁조정등을 신청할 수 있거나 아니면 보험사를 상대로 소송을 갈 수 있으나 소송의 경우 소송비용과 소송기간이 부담이 되기 때문에 소송이전에 금융감독위원회에 분재조정을 신청하는 사례가 많이 있습니다.

이번사례도 질병후유장해로 80%이상(장애등급1급~3급)일때 지급하는 후유장해 담보가 있었으나,
보험이 질병후유장해진단 청구 이전에 해지되었고, 이에 보험약관 해석에 있어 보험사와 피보험자(청구자)의
해석이 상이하여 금융감독원에 민원제기 하였고, 민원신청에서 분쟁조정으로 판단받은고 보험금을 지급받았습니다.

=>>위 링크 및 파일을 클릭하시면 분쟁조정사례를 보실수 있습니다.

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